Statut conventionné, partiellement conventionné, non conventionné, tiers payant

A titre préalable, il convient de souligner que l’importance des honoraires réclamés est, avant tout autre critère, principalement déterminé par le statut conventionné ou non du médecin consulté.

Des accords médico-mutualistes fixent les tarifs officiels des honoraires de base pour le remboursement par l'assurance obligatoire soins de santé. Si le médecin consulté a adhéré à ces accords, il est un médecin conventionné : il n'est donc pas libre d’appliquer les tarifs de son choix.

Que le médecin soit conventionné ou pas, le montant du remboursement par l’assurance soins de santé est identique. Cela signifie que le surplus d’honoraires qui est généralement pratiqué par le médecin non conventionné reste entièrement à charge du patient.

Certains médecins sont entièrement conventionnés. D’autres ne le sont que partiellement : ils respectent les tarifs fixés par l’INAMI certains jours, à certaines heures (exemple : consultations en clinique) tandis qu’ils déterminent librement le montant de leurs honoraires à d’autres moments (exemple : consultations à domicile).

Tiers payant

Si le médecin applique le tiers payant, le patient ne paie que le montant qui est à sa charge (ticket modérateur) et éventuellement un supplément si le médecin n’est pas conventionné.

En ce cas, le patient n’avance pas le montant correspondant à l’intervention de l’assurance soins de santé. Sa mutualité versera directement ce montant à son médecin.

Le patient bénéficie du tiers payant :

→ lorsqu’il est hospitalisé ;
→ à la pharmacie dans la plupart des cas ;
→ lorsqu’il fait partie d’une certaine catégorie d’assurés sociaux, s’il a le statut « affection chronique », s’il bénéficie de l’intervention majorée.

Droit d’information

En plus des quelques règles élémentaires énoncées ci-avant, il y a les règles légales applicables en matière d’information du patient quant aux honoraires : la loi relative à l’assurance obligatoire soins de santé et la loi sur les hôpitaux du 10.07.2008 (voir Titre IV - Chapitre III - section 3 - pages 140 à 146 : ses articles 152 et 153, sur le site Internet du SPF Santé Publique.

Dans un lieu rassemblant plusieurs dispensateurs de soins - hors hospitalisation :

Les dispensateurs de soins sont tenus d'informer clairement les bénéficiaires sur leur adhésion ou sur leur refus d'adhésion aux accords ou conventions qui les concernent.

Ils sont également tenus d'informer clairement les bénéficiaires des jours et heures pour lesquels ils n'ont pas adhéré aux accords ou conventions si ces derniers prévoient cette possibilité.

Lorsque les prestations sont organisées dans un lieu rassemblant plusieurs dispensateurs de soins, cette obligation d'information est habituellement organisée de manière commune et centralisée plutôt que par chaque dispensateur de soins individuellement.

L’'information comportera au minimum un affichage clair et visible (au desk d’accueil, dans la salle d’attente du service concerné).

Les hôpitaux ont l’obligation de permettre aux patients qui le demandent de consulter la liste mentionnant, d'une part, les médecins hospitaliers qui se sont engagés à appliquer les tarifs de l'engagement et, d'autre part, les médecins hospitaliers qui ne se sont pas engagés à appliquer les tarifs de l'engagement.

A notre connaissance, l’ensemble des cliniques et hôpitaux situés sur notre territoire respectent ce devoir d’information. Si tel n’était pas le cas, il y aurait lieu d’en aviser la direction de l'hôpital et/ou le conseil de l’Ordre des médecins.

En hôpital - en cas d’hospitalisation :

Les hôpitaux ont l'obligation légale d'informer les patients des conséquences financières d'une hospitalisation.

Pour ce faire, un document intitulé « déclaration d'admission » ainsi qu’un feuillet explicatif relatif à cette déclaration doivent obligatoirement être remis au patient avant le début de l'hospitalisation. Vous trouverez un modèle de ces deux documents via ce lien.

La déclaration d’admission est le document par lequel le patient ou son représentant, d’une part, marque son souhait d’être soigné ou non au tarif de la convention et, d’autre part, fixe son choix de chambre.

Le gestionnaire hospitalier est tenu de veiller particulièrement à ce que tous les éléments exprimés en euros et/ou en pourcentage dans la déclaration d’admission soient dûment complétés et actualisés et à ce que les autres informations y mentionnées soient fournies.

La déclaration d’admission n’est toutefois pas un devis. Il n’est en effet pas toujours possible, au moment de l’admission, de fixer avec précision le montant qui sera in fine réclamé au patient à l’issue de son hospitalisation.

La déclaration d’admission doit être dûment remplie, signée en deux exemplaires, l’un à destination du gestionnaire, l’autre du patient ou de son représentant.

Si tel n’a pas été le cas, le patient a le droit de contester les montants qui lui sont facturés auprès de l’institution concernée et d’en informer le conseil de l’Ordre des médecins afin que celui-ci puisse entamer une enquête.

En revanche, si le patient a bel et bien signé la déclaration d’admission dans le sens précité, il sera difficile au conseil de l’Ordre d’adresser quelque reproche que ce soit à l’institution de soins et au(x) médecin(s) concerné(s).

En cabinet médical, lorsque le médecin exerce seul :

Si le médecin exerce seul, cette information devra, au minimum, être délivrée par le biais d’un affichage dans sa salle d’attente (pour les médecins conventionnés et partiellement conventionnés). En effet, il n’existe actuellement aucune obligation légale qui contraint le médecin non conventionné à afficher son refus d’adhésion à la convention médico-mutualiste.

Conseil pratique :

Le patient qui souhaite connaître le statut du dispensateur de soins préalablement à toute consultation peut solliciter cette information, soit directement auprès du médecin concerné, soit auprès de sa mutualité, soit encore en consultant le site Internet de l’INAMI (voir sur sa page d’accueil, « Accès directs » et « Chercher un dispensateur »).  

Si un patient a des questions sur des honoraires ou des suppléments d’honoraires qui lui sont facturés, il lui est conseillé de contacter sa mutualité avant de payer.

Code de déontologie et arbitrage

L’article 33 du Code de déontologie médicale énonce :

« Art. 33 Le médecin détermine ses honoraires correctement et conformément aux prestations réellement fournies.

Le médecin informe au préalable et de manière claire le patient de la façon dont il détermine ses honoraires ».

Le médecin doit donc en permanence avoir égard aux principes de modération et d’objectivité lorsqu’il établit ses honoraires, ainsi qu’à la nécessité d’une information préalable à destination du patient, cette information devant être claire et suffisamment détaillée.

Le conseil provincial est compétent en matière de litige d’honoraires.

Pour rappel, aux termes de l’article 6, 5°, de l’arrêté royal n° 79 du 10 novembre 1967 relatif à l’Ordre des médecins, il incombe au conseil provincial « d’arbitrer en dernier ressort, à la demande conjointe des intéressés, les contestations relatives aux honoraires réclamés par le médecin à son client, sauf clauses attributives de compétence incluses dans les conventions ou engagements souscrits en matière d'assurance maladie-invalidité ».

Si les deux parties marquent leur accord quant au recours à l’arbitrage du Conseil de l’Ordre, chacune d’elles est invitée à compléter et signer un compromis d’arbitrage d’honoraires.

Lorsqu'un patient interpelle le conseil de l'Ordre des médecins concernant un problème d'honoraires, ce dernier sollicitera les justifications utiles auprès du médecin concerné et déterminera si une procédure d'arbitrage peut être envisagée ou si le dossier constitué doit être traité sur le plan disciplinaire.

En ce dernier cas toutefois, nous rappelons que le conseil de l'Ordre ne pourra révéler au patient/plaignant les suites, délibérations ou sanctions éventuelles qu'il sera, le cas échéant, amené à prononcer (A.R. n° 79 du 10.11.1967, article 30).

Obligations du patient

Si le patient a des droits, il a aussi des obligations en matière d'honoraires médicaux.

Au vu de certaines questions posées régulièrement, tant par les patients que par les médecins, le conseil de l'Ordre souhaite attirer l'attention sur les points suivants :

• Toute consultation ou examen médical doit être honoré et ne peut être lié à une obligation de résultats.
• Le patient qui ne décommande pas un rendez-vous médical en temps utile peut se voir réclamer une indemnité par le médecin concerné. Celle-ci doit rester raisonnable et ne peut en aucun cas atteindre le montant des honoraires prévus pour la prestation.
• Il n'est pas interdit au médecin de réclamer des honoraires en contrepartie de la seule rédaction d'un document concernant l'état de santé d'un patient (certificat, attestation, ordonnance…), et ce en l'absence de tout examen physique. Ce type d'acte est expressément autorisé dans le chef des médecins généralistes par la nomenclature des soins de santé qui le reprend comme un "avis" (consulter la nomenclature sur le site Internet de l'INAMI pour connaître le tarif en vigueur).
• La délivrance d'un document concernant l'état de santé d'un patient (certificat, attestation, ordonnance…) peut être tarifée comme une consultation par le médecin lorsqu'il y a examen du patient.